酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼的出现开创了慢性粒细胞白血病（CML）治疗的新纪元。目前，CML已从一个肿瘤性疾病变为一个可治、可控的慢性疾病。但约有25%～30%的患者因临床疗效不佳、不耐受或耐药而不能继续以伊马替尼治疗。目前指南推荐，对伊马替尼耐药或不耐受的患者应及早转换为二代TKI治疗。本例患者为老年男性，一线选择伊马替尼治疗，期间出现浮肿等不良反应，治疗4年后复查BCR-ABL融合基因未达到最佳反应，转换为二线尼洛替尼治疗后快速达到深度缓解。 安阳地区医院血液二科主任 临床资料
河南省医学会血液病学分会委员
河南省医师协会血液科医师分会委员
河南省免疫学会血液免疫专业委员会常务委员
河南省医学会儿科学分会血液病学组委员
河南省生命关怀协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员
河南省生命关怀协会慢粒联盟副主任委员
河南省生命关怀协会淋巴瘤专业委员会常务委员
河南省老年血液学会血液学专业委员会常务委员
中国肿瘤防治联盟淋巴瘤专业委员会委员
濮阳市血液淋巴肿瘤委员会副主任委员病例概况
患者男性，66岁，因“体检发现白细胞增高7天”于2014年2月就诊。既往有高血压病史12年。体格检查：脾肋不大。
辅助检查
血常规：WBC 38.54×109/L，HB 145g/L，PLT 230×109/L。
外周血分类：淋巴细胞1.5%，单核细胞2%，中性粒细胞91%，嗜碱性粒细胞1%，有核红区域细胞4%，原始区域细胞0.5%。
骨髓细胞涂片：原始细胞比例2.5%。
染色体核型：46，XY，t（9:22）（q34：q1)[20]。
BCR-ABL融合基因：阳性。
BCR-ABL转录本：P210阳性（e13a2 +）。
入院诊断
1.慢性粒细胞白血病（慢性期，Sokal评分高危）
2.高血压病
诊疗经过
患者2014年2月至2018年2月一线选择伊马替尼治疗。初始治疗时有白细胞、血小板降低，治疗3个月后血象恢复正常。但有全身轻度水肿，且持续存在，简单服用呋塞米、螺内酯对症治疗。
2018年2月监测BCR-ABL融合基因为4.8%，染色体核型：阳性，更改为尼洛替尼二线治疗，治疗后3个月复查BAR-ABL融合基因为0.01%，达到分子学反应4（MR4），治疗后6个月复查BAR-ABL融合基因为0，评估治疗反应为分子学无法检测。
专家点评
中南大学湘雅医院血液科
湖南省医学会血液病学专业委员会成员
湖南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中华慈善总会GIPA项目注册医师
湖南省健康服务业协会常务理事
专家点评一
何群教授：本次讨论的病例为确诊慢粒慢性期的老年男性患者，起病时Sokal评分为高危，一线选择伊马替尼治疗4年后，BCR-ABL IS 仍有4.8%，转换为尼洛替尼后，3个月BCR-ABL IS 就下降为0.01%，其后6个月，12个月，BCR-ABL持续转阴。这是一例伊马替尼一线治疗耐药、不耐受，通过转换二代TKI尼洛替尼后治疗效果达到满意的、成功的病例。
患者为高危老年患者，一线选择伊马替尼是合适的，但当患者未达到最佳疗效时，应根据ABL激酶突变结果及时转换治疗，以达到最佳疗效，获得长期生存。患者年龄偏大，有长期高血压病史，在服用尼洛替尼过程中应注意监测心血管事件。患者年龄偏大，是因疗效不佳转换的，不建议停药。如果患者强烈要求停药，可在患者服用尼洛替尼3年，连续2年达DMR后尝试停药。停药后6个月内，每月检测BCR/ABL融合基因；6～12个月，每2个月检测1次；后续每3个月检测1次，终身都需要检测，只要失去MMR，立即以尼洛替尼重启治疗。
中国人民解放军总医院301医院
多年来一直从事血液病临床工作，积累了丰富的临床工作经验
专于血液系统常见病，多发病及疑难血液病的诊治
尤其擅长血液系统恶性肿瘤（急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症等）及出凝血异常疾病的诊断治疗
对于造血干细胞移植治疗各种难治性血液病具有一定的临床经验
研究方向血液病相关细胞遗传学研究
专家点评二
韩晓蘋教授：该患者诊断明确，诊断依据充分；外周血白细胞升高，中性粒细胞升高，脾肿大，PH+染色体、BCR-ABL阳性。如果有PCR定量检测结果，那么对临床治疗和监测的帮助将更大。该患者Sokal评分为高危，为求TFR，患者4年伊马替尼未达DMR，符合转换指标。但转换原因中有不耐受，无具体描述，患者如有不耐受，建议早期转化。
对于该患者停药的问题，我不建议马上停药，一代TKI药物治疗4年未达DMR，转二代TKI治疗后，转阴2年，但实验室是否通过PCR检测标准化？如未通过PCR检测标准化，建议再用药1年，并同时在通过PCR检测标准化实验室监测，且患者有4年未达DMR病史，因此我个人建议该患者不宜马上停药。另外，患者年龄较大，用药过程中应注意心血管及血糖变化，警惕相关并发症。
MCC号TAS21051072有效期2022-05-13，资料过期，视同作废。
